目前，人們對精神疾病，尤其是情緒障礙的重視日益增加。然而，某些疾病的診斷似乎遇到了一些問題，如雙相情感障礙，有時需要數(shù)年才能確診。為什么會這樣?

傳統(tǒng)解釋

最常見的兩個原因是：首先，雙相情感障礙只能根據(jù)躁狂癥進行診斷，而患者通常表現(xiàn)出抑郁癥狀，因此在相當(dāng)長的一段時間(數(shù)月或數(shù)年)內(nèi)會診斷為抑郁癥。這個理由，我們認(rèn)為，是有誤導(dǎo)性的，需要修正。

第二個最常見的解釋是，構(gòu)成雙相情感障礙的癥狀通常首先出現(xiàn)在青春期，這使得它們很難被發(fā)現(xiàn)。因為在青春期生理和心理社會發(fā)展具有波動性，包括神經(jīng)生物學(xué)的成熟、個性化和向新角色的轉(zhuǎn)變。所有這些“成長”都涉及到相當(dāng)大的變化，這就產(chǎn)生了“假性癥狀”，看起來可能與正在發(fā)作的雙相情感障礙相同。我們認(rèn)為，這個原因部分是正確的，但不完整。

在本文中，我們將提供一些其他的見解，并介紹一些替代觀點，這些觀點可能會更好地解釋雙相情感障礙診斷延遲的發(fā)生方式和主要原因。

觀點1

我們承認(rèn)，在大多數(shù)雙相情感障礙患者中，抑郁發(fā)作先于躁狂發(fā)作，這是一個重要的問題，因為重度抑郁癥和雙相情感障礙抑郁癥尚不能僅根據(jù)臨床癥狀(尤其是前瞻性)進行可靠的鑒別。因此，在實踐中，只能在躁狂癥發(fā)生后才能診斷為雙相。

雙相情感障礙的發(fā)病和進展的典型模式如圖1A,B所示。在這種情況下，抑郁首先出現(xiàn)在疾病的過程中，并導(dǎo)致一個或多個抑郁發(fā)作，如果這些被檢測到，則很可能會初步診斷為抑郁癥，如重度抑郁癥。然后，如果發(fā)生躁狂發(fā)作并被正確識別，則診斷會轉(zhuǎn)變?yōu)?span id="7qchfp8i" class="candidate-entity-word" data-gid="631021">雙相障礙。

圖1 雙相障礙進程

如前所述，原則上這是可行的，然而，有一些關(guān)于疾病的發(fā)病和雙相癥狀出現(xiàn)的假設(shè)，需要值得我們進一步考慮。

首先，這些癥狀不需要以發(fā)作的形式出現(xiàn)——也就是說，患者通常會回顧性地報告經(jīng)歷過長時間(數(shù)月或數(shù)年)的亞綜合征癥狀。在此期間，癥狀在1周(躁狂期)或2周(抑郁期)內(nèi)沒有足夠的持續(xù)時間來確定為發(fā)作。此外，即使出現(xiàn)了一段時間，這些癥狀的數(shù)量也太少，而不足以認(rèn)定為情緒發(fā)作。

換句話說，如圖1A所示，這些早期的抑郁和躁狂的“綜合癥”并不是典型的全面性發(fā)作。相反，它們通常是不完整的，其組成癥狀往往是分散和間歇性的(見圖1C)。在實踐中，患者經(jīng)常將這種臨床情況描述為早期癥狀，它們偶爾出現(xiàn)，轉(zhuǎn)瞬即逝。因此，這些早期癥狀和“不完全綜合征”對功能的影響要小得多，如果有的話，它們會導(dǎo)致相對輕微的功能損害。

這一觀點與雙相情感障礙的“標(biāo)準(zhǔn)”觀點背道而馳。按照這種觀點，典型的雙相情感障礙包括嚴(yán)重且易于發(fā)現(xiàn)的離散疾病發(fā)作。從邏輯上講，在疾病發(fā)展的早期，其基本的病理生理學(xué)仍在發(fā)展中，最初的幾個表現(xiàn)不太可能完全形成，而這一點得到了經(jīng)驗的支持。

因此，當(dāng)考慮到疾病的出現(xiàn)，我們認(rèn)為“典型的雙相情感障礙”（完全形成的發(fā)作和明確的緩解期）并不是一個現(xiàn)實的模型，它對檢測和及時診斷沒有用處。相反，我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到它的隱蔽和多發(fā)性，最初的癥狀在時間和嚴(yán)重程度上變化較大，它們是分散和間歇性的，很少滿足發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。

臨床醫(yī)生很少想到的最初表現(xiàn)的另一個復(fù)雜性是，早期癥狀可能包括抑郁和躁狂癥狀，而一開始，雙相情緒障礙綜合征可能不一定是純粹的抑郁(見圖1C)。

綜上所述，雙相情感障礙表現(xiàn)為抑郁或躁狂綜合征的經(jīng)典畫面的假設(shè)是錯誤的。在雙相情感障礙的早期，更合理的假設(shè)是，癥狀將更加不可預(yù)測，并且綜合征將不會完全形成。

因此，與其試圖檢測原型表現(xiàn)，還不如將更多的注意力放在預(yù)測亞綜合征和更復(fù)雜的臨床癥狀上，例如直覺上更可能出現(xiàn)的混合癥狀(參見圖1C)。臨床醫(yī)生需要意識到，癥狀可能在疾病的早期相當(dāng)微妙，而不是單純的分組，它們可能包含雙相癥狀的混合。

觀點2

經(jīng)常被提出來解釋雙相情感障礙診斷延遲的另一個原因是，個體在青春期后的正常變化和青春期導(dǎo)致“假性癥狀”，這在一定程度上會掩蓋雙相癥狀。但它并不能說明早期癥狀被掩蓋的其他原因。

雙相情感障礙的共病率是很高的(50%-75%)，最常見的共病是焦慮癥、酒精和其他物質(zhì)濫用疾病，其發(fā)病率高達70%，但飲食失調(diào)和沖動控制障礙也不是罕見的共病。這些共病性精神障礙的附加癥狀與“假性癥狀”相結(jié)合，產(chǎn)生了我們所說的雙相環(huán)境(見圖2)。

圖2 雙相障礙環(huán)境

這是所有現(xiàn)象的總和——在生命的這一階段，由于正常的生物、心理、社會發(fā)展和額外的共患病而發(fā)生。雙相環(huán)境的存在讓雙相障礙新發(fā)癥狀的識別更加困難，尤其是由于這些癥狀也是零散的。只有當(dāng)雙相環(huán)境因成熟而消失，雙相障礙的癥狀變得清晰，臨床才有可能發(fā)現(xiàn)雙相障礙。

因此，總的來說，我們基本上同意“假性癥狀”是雙相情感障礙癥狀延遲診斷的一個重要原因。但是，除此之外，往往還有一些共病癥狀，也可能導(dǎo)致這種掩蓋效應(yīng)，這些也需要予以考慮。

觀點3

最后一個值得考慮的因素是，躁狂和抑郁的主要癥狀取決于個人評估。也就是說，在某種程度上，人們必須認(rèn)識到他們的經(jīng)歷是不尋常的，并將其標(biāo)記為不尋常。這一過程顯然有很大的差異，尤其是因為當(dāng)雙相情感障礙的癥狀首次出現(xiàn)時，個體具有不同的個性和內(nèi)部經(jīng)歷，并且處于不同的環(huán)境中。

因此，可以理解的是，雙相情感障礙的許多早期癥狀可能被解釋為正常。例如，輕微的躁狂癥狀，如精力、興趣和熱情的增加。同樣，我們也很難區(qū)分輕微的煩躁、沮喪、焦慮和憂郁是正常的青少年焦慮還是抑郁癥狀的發(fā)作。

對于正在經(jīng)歷這些癥狀的個人來說，確定這些癥狀是否“異?！笔且粋€相當(dāng)大的挑戰(zhàn)，首先因為這是一個很難區(qū)分的問題，其次因為人們自然會拒絕承認(rèn)某件事時不對的。這種內(nèi)省的過程也需要洞察力，但在青春期，這些技能仍在發(fā)展中，可能在某種程度上受到雙相情感障礙的影響。

因此，在實踐中，輕度甚至中度的躁狂癥狀或混雜的情緒癥狀往往沒有被發(fā)現(xiàn)或治療，因為個體沒有意識到某些事情是錯誤的，或他們的思維或行為的變化是不正常的。此外，如果家人和朋友表示關(guān)注或試圖說服患者尋求幫助，他們的請求往往被駁回，并被視為干擾，只有當(dāng)癥狀變得嚴(yán)重或其功能影響不可否認(rèn)時，才會最終進行檢測和診斷。

結(jié)論

目前，雙相情感障礙的診斷是在臨床上進行的，因此取決于引起和識別與疾病典型情況相符的特定體征和癥狀。其結(jié)果是，在絕大多數(shù)情況下，雙相情感障礙的確診顯著延遲，從而耽誤了開始適當(dāng)治療的時間。顯然，額外的測試、標(biāo)記或指標(biāo)可以解決這個問題，但迄今為止，盡管全世界的研究人員盡了最大的努力，但仍沒有出現(xiàn)。

然而，從經(jīng)驗上看，雙相情感障礙的發(fā)病通常并不簡單，而且大多數(shù)表現(xiàn)是復(fù)雜的。對已確診患者的回顧性研究表明，他們最初的“少數(shù)”身體不適往往包括不完全和/或非典型癥狀。這表明，也許許多雙相情感障礙的“典型”病例呈現(xiàn)出一種緩慢的、隱匿的、復(fù)雜的情況，其中癥狀的出現(xiàn)是無法預(yù)測的，只有當(dāng)潛在的病理得到確認(rèn)后，才會出現(xiàn)明確的綜合征。這是觀念上的一個重要轉(zhuǎn)變，需要對雙相情感障礙的早期和準(zhǔn)確檢測進行范式轉(zhuǎn)變。

因此，我們的關(guān)鍵信息是，如果完全依賴臨床現(xiàn)象學(xué)，雙相情感障礙的早期診斷將仍然是一個挑戰(zhàn)。但是，也許通過修正對雙相情感障礙早期表現(xiàn)形式的預(yù)期，我們將能夠進行研究，從而更好地告知我們雙相情感障礙的發(fā)病機理，特別是其發(fā)展的機制。

注意，我們并不是說沒有明確的首發(fā)躁狂病例，也不是說不能在青春期早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁發(fā)作，也不是說它不會發(fā)生。然而，我們認(rèn)為這種“典型”的臨床表現(xiàn)相對少見，更常見的情況是臨床表現(xiàn)要復(fù)雜得多。

這些復(fù)雜的表現(xiàn)包括雙相情感障礙的癥狀，這些癥狀本質(zhì)上是短暫和混合的，這就是為什么在許多病例中，這種疾病的性質(zhì)和發(fā)病時間仍然是模糊和難以捉摸的。因此，我們提出了一些其他考慮因素，如雙相環(huán)境，它可能掩蓋了雙相情感障礙的早期表現(xiàn)。