背景：精神分裂癥的治療過程中，有30%-50%的患者對藥物治療的效果不佳，這部分患者的癥狀持續(xù)時(shí)間更長、住院次數(shù)更多，受到臨床醫(yī)生和社會(huì)的關(guān)注。
久治不見效果
說話這會(huì)，黑龍江下雪了……
什么是難治性精神分裂癥？
在定義“難治性精神分裂癥”這一問題上一直存在分歧，尤其是對病程的界定方面。
我國學(xué)者曾這樣規(guī)定：
1.過去5年內(nèi)使用三種抗精神病藥物，三種中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的，劑量和療程均適當(dāng)；
2.足量足療程，但治療反應(yīng)不佳；
3.可能不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng)，或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。
在精神科實(shí)際臨床工作中，使用三種以上抗精神病藥物足量且足療程，但未達(dá)痊愈的患者，醫(yī)生們可能并不關(guān)注于病程是否已經(jīng)長達(dá)5年以上的療程，依然定義且按難治性病例的診治原則進(jìn)行臨床處理。
由此，我們也可以粗略的以為，精神分裂癥并不是時(shí)間久了就難治！治療的早未必不是難治性精神分裂癥。
難治性精神分裂癥
作為醫(yī)生，遇到難治性精神分裂癥該怎么冷靜應(yīng)對？
鎮(zhèn)靜+思考+學(xué)習(xí)！這是醫(yī)生馬上需要做的！然后……按照下面提示做！
1. 應(yīng)該重新全面且仔細(xì)的復(fù)習(xí)患者病情和病史，進(jìn)一步明確診斷，排除誤診，確定有無共患疾??；
2. 和家屬一起回憶、總結(jié)既往的用藥。有無用藥不合理的現(xiàn)象，如藥物選擇不當(dāng)，沒有針對核心癥狀；用藥劑量不足或加藥過慢，沒有達(dá)到有效的治療劑量；用藥劑量過高或加藥過快，病人難以忍受；換藥過頻，治療時(shí)間不充分；
3. 是否存在影響療效的因素，如服藥依從性差、伴發(fā)軀體疾病、過多合并用藥、大量吸煙、體重因素等；
4. 識別易與精神癥狀相混淆的藥物毒副反應(yīng)，如淡漠遲鈍、靜坐不能、藥源性譫妄狀態(tài)等；
5. 必要時(shí)作停藥試驗(yàn)，以顯露疾病的原形，排除藥源性精神障礙。
停藥后可出現(xiàn)3種結(jié)果：①病情好轉(zhuǎn)，可能是消除了藥物毒副反應(yīng)之故，宜繼續(xù)觀察；②病情無變化，表明藥物治療作用不大；③病情惡化，說明治療有效，應(yīng)恢復(fù)用藥，并加大劑量。
這些步驟和思考很重要！精神科醫(yī)生如同偵探，要在細(xì)微處打磨，才可能發(fā)現(xiàn)治療的突破口，千萬別操之過急！通過全面的梳理和評估，重新審定診斷，排除人為的無效因素，以便后面的穩(wěn)、準(zhǔn)、狠的治療。
穩(wěn)準(zhǔn)狠
難治性精神分裂癥具體的治療策略？
這是一些總結(jié)，僅僅是參考，切忌死搬硬套！
1.增加藥量和延長療程
當(dāng)常規(guī)劑量療效不佳時(shí)，加藥是最快捷、簡便的方法，應(yīng)該是優(yōu)先考慮的策略。當(dāng)然，加藥要以安全和患者可耐受為前提。
比如臨床上不太敢用的氯氮平加至850mg/d、奧氮平加至40mg/d、利培酮加至10mg/d、奎硫平加至1100mg/d。
上述劑量是國外建議，在中國應(yīng)用似乎過大，這可能是人種的差異。
藥物
2.聯(lián)合用藥
典型抗精神病藥之間的聯(lián)用，因療效不佳，副反應(yīng)較大，目前已很少應(yīng)用。一般都主張典型與非典型抗精神病藥的聯(lián)用，以及不同結(jié)構(gòu)的非典型抗精神病藥之間的聯(lián)用，且聯(lián)用藥物不宜超過二種。
①氯氮平合并利培酮；
②其他藥物之間的聯(lián)用：氯氮平與氯丙嗪、舒必利、五氟利多等聯(lián)用亦見報(bào)道，均有一定的療效。其實(shí)藥物聯(lián)用并沒有固定的模式，其他聯(lián)用方式也未嘗不可。
3.輔助用藥
目前較為肯定的主要有加用心境穩(wěn)定劑、抗抑郁劑和苯二氮草類藥，對伴有情感和行為障礙者尤為合適。
電抽搐治療
4.合并電抽搐治療（ECT）
這或許是很多精神科醫(yī)生的殺手锏或者手握的最后大招！
安全性就不再贅述了！相信隨著改良抽搐電休克的廣泛應(yīng)用，治療的風(fēng)險(xiǎn)和副作用大大降低，禁忌癥減少，患者及家屬也易于接受。
因此，合并ECT治療難治性應(yīng)該會(huì)有良好推廣！
寫在最后，碎碎念
擊垮
作為精神科臨床醫(yī)生，遇見難治性精神分裂癥很容易喪失信心，被眼前的困難擊垮。
但細(xì)想想，不能因?yàn)槭谴_定的難治性精神分裂癥就知難而退、無所作為，任由他便。而應(yīng)該積極地想方設(shè)法、竭盡所能給患者以最佳療效。
每一種治療方法只要能使少數(shù)病例的病情好轉(zhuǎn)，都值得在臨床上一試。
加油！爭取做個(gè)好醫(yī)生！
好醫(yī)生好一生
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