病歷
患者姓名:張華
性別:男
年齡:23歲
主訴:頭痛,頭暈,失眠
病史:患者20XX年9月進(jìn)入本醫(yī)院就診,當(dāng)時診斷為頭痛,頭暈,失眠。經(jīng)過藥物治療后,癥狀有所緩解,但患者感覺效果不理想。因此,患者決定休學(xué)一段時間,以便更好地進(jìn)行治療。
現(xiàn)病史:患者休學(xué)期間,一直在本醫(yī)院就診,并進(jìn)行了相關(guān)的治療。休學(xué)結(jié)束后,患者再次進(jìn)入本醫(yī)院就診,診斷為頭痛,頭暈,失眠等癥狀仍然存在?;颊咴儐柫诵輰W(xué)期間的治療情況,醫(yī)生告訴患者,休學(xué)期間患者進(jìn)行了一些自我治療,如讀書,鍛煉等,但并沒有取得明顯的治療效果。
體格檢查:患者身材高大,體型健壯,面色正常,精神可。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。
輔助檢查:無
治療:患者目前在接受藥物治療,并進(jìn)行了一些自我治療。醫(yī)生建議患者繼續(xù)藥物治療,并進(jìn)行了相關(guān)的討論。
總結(jié):患者張華因頭痛,頭暈,失眠等癥狀長期困擾,經(jīng)過藥物治療后效果不理想。因此,患者決定休學(xué)一段時間,以便更好地進(jìn)行治療。在休學(xué)期間,患者進(jìn)行了一些自我治療,但并沒有取得明顯的治療效果?,F(xiàn)患者再次進(jìn)入本醫(yī)院就診,診斷為頭痛,頭暈,失眠等癥狀仍然存在?;颊咴儐柫诵輰W(xué)期間的治療情況,醫(yī)生告訴患者,休學(xué)期間患者進(jìn)行了一些自我治療,如讀書,鍛煉等,但并沒有取得明顯的治療效果。目前,患者在接受藥物治療,并進(jìn)行了一些自我治療。醫(yī)生建議患者繼續(xù)藥物治療,并進(jìn)行了相關(guān)的討論。