尊敬的有關(guān)部門：
我是XXX，現(xiàn)為一名高中生。由于個人原因，我需要休學(xué)留級一年，特此向貴部門申請休學(xué)留級證明。
我于XX年XX月XX日出生，在XXX中學(xué)就讀高中。由于個人原因，我不得不于XX年XX月XX日退學(xué)，并留級一年。在這一年里，我將不能參加學(xué)校的課程，但我將在休學(xué)期間完成我留級期間的課程。
我的退學(xué)和留級是由于嚴(yán)重的疾病引起的。我患有嚴(yán)重的心臟病，需要長期治療。為了照顧我的家人，我不得不退學(xué)。留級是因為我的病情惡化，我需要更長的時間來接受治療。
我保證，我將在休學(xué)期間認(rèn)真完成我留級期間的課程，并且積極參與學(xué)校的課程。我將利用課余時間學(xué)習(xí)，并努力取得好的成績。
我保證，我的行為符合法律和道德規(guī)范。我將遵守學(xué)校的規(guī)定，并尊重老師和同學(xué)。
最后，我再次向有關(guān)部門保證，我已經(jīng)做好休學(xué)留級的準(zhǔn)備，并且會認(rèn)真完成我留級期間的課程。
此致
敬禮
XXX
20XX年XX月XX日
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