2020年6月23日，星期二，時晴時雨，清風！
其實一直想聊一下有關抑郁癥患者的這個主題，剛好上周一一位同仁會診了這樣的一例患者：
女性抑郁癥患者，服用鹽酸文拉法辛，每天早上服用25毫克，末次月經(jīng)5月27日，今天發(fā)現(xiàn)懷孕了，問怎么辦?
交流中得知患者并沒有跟自己的精神科醫(yī)生討論過近期有懷孕的打算，屬于意外懷孕，但自己在服用抗抑郁藥，很擔心藥物會影響孩子。
一、我們現(xiàn)場對這位患者的回復
我們在孕早期，醫(yī)學理論上遵循的是一個“全”或“無”的原則，意思是即使受到藥物、放射等因素的影響，但如果沒有出現(xiàn)流產征兆，我們仍然會建議您放寬心情，繼續(xù)妊娠，但需要定期做好產檢，而且咱們現(xiàn)在重點需要關注的不是藥物的問題，我們想關心一下您的抑郁癥病情：
首先您停藥前用藥劑量是25毫克，病情控制應該是不錯的，現(xiàn)在突然停藥，我們需要專業(yè)的精神科醫(yī)生來對您的情況再做一個評估；
其次我們想說懷孕還有生產對于病情可能存在影響（但即使沒有抑郁癥病史的女性也仍然有約10%的孕婦會患有抑郁癥），如果在妊娠期間病情復發(fā)，那么我們需要再次用藥，因為您是意外懷孕，并沒有跟醫(yī)生做一個規(guī)劃，那么妊娠期用藥是否可是仍選用文拉法辛，這個也需要我們與您的精神科醫(yī)生來做一個溝通。我們這里想留下您的聯(lián)系方式，我們定期會對您進行隨訪。
二、藥學專業(yè)領域對這一問題的看法
1、有事些我們應該做在前面，那么計劃懷孕前我們應該跟醫(yī)生/藥師聊些什么？
因為懷孕導致體內激素水平的變化，會增加精神疾病患病和復發(fā)的風險，因此，咱們有些工作是需要做在前面的，很多精神科疾病的服藥周期很長，在門診經(jīng)常碰到已經(jīng)懷孕的患者來咨詢服用的藥物會不會對胎兒有影響，我們內心其實是非常著急的，寫科普，也是想讓更多的人有這一意識，精神科這一塊咱們的工作真的得早早開始規(guī)劃，這樣既是對媽媽負責，更是為了寶寶著想。以下內容，從專業(yè)的角度進行通俗歸納，給到大家跟醫(yī)生/藥師聊計劃懷孕這件事時咱們應該去聊的內容：
a、注意，不應該只是產婦跟醫(yī)生聊這個話題，咱們其它家屬也應該參與進來；
b、懷孕并不是一件百分百沒有風險的事，即使正常女性都可能面對一些自發(fā)流產或自發(fā)畸形的風險；
c、清楚自已所服用藥是是否有孕期禁忌藥物，如丙戊酸鈉和卡馬西平等，即使不打算懷孕，使用了這些藥物，也需要了解這些藥物可能會致畸的風險。
d、產婦及其家人對疾病處理能力，如果中止藥物治療可能帶來什么
e、孕期以及產后復發(fā)時，如果必須進行藥物治療時，藥物可能帶來的傷害風險
f、進行藥物調整的計劃、時間還有心理準備，以及藥物的選擇方案。
2、抑郁癥患者如果突然停藥了，是妊娠期抑郁癥復發(fā)風險是不是很高？
其實這個問題是非常重要的，往往在患者角度只考慮到服藥可能對寶寶有危害，但在精神科的醫(yī)生還有藥師考慮的還有病情復發(fā)這一層的風險，因為病情復發(fā)就意味著繼續(xù)用藥，從這一層面，也繼續(xù)印證了上面說的，計劃，咱們真的非常有必要提前做。
2020年6月9日加拿大英屬哥倫比亞大學Hamideh Bayrampour等發(fā)表在J Clin Psychiatry的一項系統(tǒng)綜述及meta分析評估了妊娠前后停用抗抑郁藥是否升高妊娠期抑郁復發(fā)風險。從2,172篇題錄中篩選出8項符合入組標準的研究，其中6項研究達到預設質量標準，包括4項前瞻性隊列研究及2項回顧性隊列研究，分別于美國（4項）、西班牙（1項）及日本（1項）開展。
系統(tǒng)綜述中，患者的停藥比例為22%-78%，復發(fā)比例為15%-68%，其中4項研究所報告的復發(fā)比例在60%左右甚至更高。所有入組研究均顯示，孕早期（孕1-3月）的復發(fā)風險最高。相比于繼續(xù)用藥，孕前及孕后停用抗抑郁藥似乎并未顯著升高妊娠期抑郁的復發(fā)風險。亞組分析則進一步顯示，輕、中度抑郁患者停藥似乎相對安全，妊娠期抑郁復發(fā)風險與繼續(xù)用藥者無顯著差異。然而，重度抑郁患者停藥后的復發(fā)風險為繼續(xù)用藥者的2倍以上。
值得注意的是，停藥后妊娠期抑郁復發(fā)的主要預測因素包括疾病慢性程度高、既往復發(fā)次數(shù)多、既往自殺未遂史等，提示既往病情更嚴重可能與復發(fā)風險相關。
3、抑郁癥藥物在妊娠期的安全等級
而在妊娠期，血容量是增加的（約30%），所以如果妊娠期需要用藥，在妊娠晚期用藥的劑量是需要加量的。但是孕期肝酶活性變化明顯，妊娠晚期CYP2D6活性幾乎增加了50%，CYP1A2活性下降達70%：
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精神科臨床藥師芒果控：從業(yè)十年，提供精神專科用藥咨詢服務，
擅長精神科婚育、兒童用藥咨詢
參考文獻：
［1］David Taylor．The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.
［2］Bayrampour H, Kapoor A, Bunka M, et al. The risk of relapse of depression during pregnancy after discontinuation of antidepressants: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2020;81(4):19r13134.
