原創(chuàng)：JN 來源：醫(yī)脈通精神科

醫(yī)脈通導(dǎo)讀

通過使用潛類別分析（LCA），本項(xiàng)研究基于抑郁及躁狂癥狀將雙相障礙患者分為五個(gè)癥狀學(xué)亞組，即癥狀輕微組、躁狂組、中度抑郁組、嚴(yán)重抑郁組、混合抑郁-躁狂組，詳見下文。

對(duì)于其中抑郁最嚴(yán)重的兩個(gè)亞組（嚴(yán)重抑郁組、混合抑郁-躁狂組）而言，無論是否存在躁狂癥狀，患者自殺觀念及自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于抑郁更輕的亞組。此外，當(dāng)前抑郁癥狀更重的患者既往自殺未遂的次數(shù)更多，求死意愿也更強(qiáng)。

上述結(jié)果反映了雙相障礙患者抑郁癥狀與自殺風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)相關(guān)性。本文作者強(qiáng)烈建議，臨床醫(yī)生應(yīng)每周評(píng)估雙相障礙患者的抑郁癥狀。

雙相障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康對(duì)照及單相抑郁患者。既往研究發(fā)現(xiàn)，一些特定抑郁癥狀與雙相障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的升高顯著相關(guān)，如自罪感、自尊水平低、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯/激越等。然而，這些研究關(guān)注的往往是自殺觀念而非自殺行為；事實(shí)上，后者是日后自殺未遂及成功的更強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。

此外，有必要聚焦于患者而非單個(gè)癥狀，探討癥狀群與自殺觀念及自殺行為風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。潛類別分析（LCA）可基于一系列變量發(fā)掘某一疾病尚未觀察到的亞組，并預(yù)測(cè)其轉(zhuǎn)歸及提供相應(yīng)的治療方向。基于抑郁/躁狂癥狀學(xué)將雙相障礙患者分為多個(gè)亞組，并比較這些亞組自殺觀念及自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)，具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。

研究簡(jiǎn)介

在這一背景下，哈佛醫(yī)學(xué)院McLean醫(yī)院Josephine S. Au等開展了一項(xiàng)LCA，旨在探索雙相障礙患者的癥狀學(xué)亞組，并比較不同亞組患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。該研究6月24日在線發(fā)表于Bipolar Disord.（最新影響因子 5.410）。

本項(xiàng)研究共納入了150名門診雙相障礙患者，年齡19-65歲（平均39.5, SD=10.9），女性69.3%，包含非裔、白人、西班牙裔等。基線時(shí)，絕大部分（96%）患者報(bào)告正在使用精神藥物，如丙戊酸鈉、鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平、利培酮、奧氮平等。

通過使用LCA，研究者基于抑郁癥狀（使用Beck抑郁自評(píng)量表-II[BDI-II]評(píng)定）及躁狂癥狀（使用Altman躁狂自評(píng)量表[ASRM]評(píng)定）確定了雙相障礙的癥狀亞組，并對(duì)不同亞組患者自殺觀念（使用Beck自殺意念自評(píng)量表[BSSI]評(píng)定）及自殺行為（使用自殺行為問卷修訂版[SBQ-R]評(píng)定）的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了比較。

其中，BSSI的條目20及條目21并不在19項(xiàng)原始版本中，被單獨(dú)加以分析。條目20反映既往自殺未遂的情況，「從未嘗試自殺」、「曾自殺未遂一次」、「曾自殺未遂兩次或以上」分別為0、1、2分。條目21反映末次自殺未遂時(shí)的求死意愿，弱、中、強(qiáng)分別為0、1、2分。

研究者提出假設(shè)：（1）基于雙相障礙患者的狀態(tài)（如抑郁、躁狂、混合）確定若干個(gè)癥狀亞組是可行的；（2）抑郁及混合狀態(tài)亞組的自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著更高。具體研究設(shè)計(jì)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法詳見原文。

研究結(jié)果

首先，該樣本的BDI-II與ASRM條目得分密切相關(guān)。值得注意的是，29組顯著相關(guān)性中只有2組為負(fù)相關(guān)；換言之，很多抑郁癥狀與躁狂癥狀呈正相關(guān)，而非直覺中的「此消彼長(zhǎng)」的關(guān)系。

五個(gè)癥狀學(xué)亞組

基于抑郁/躁狂癥狀群，LCA將入組患者分為以下五個(gè)亞組：

圖1 五個(gè)亞組的抑郁/躁狂嚴(yán)重度 （Au JS, et al. 2020）

1. 癥狀輕微組（n=19）

所有BDI-II及ASRM條目得分均最低。抑郁極輕（BDI-II: M=9.42; SD=6.14），在五個(gè)亞組中總分最低；無躁狂/輕躁狂（ASRM: M=2.00; SD=1.73），在五個(gè)亞組中總分最低。

2. 躁狂組（n=21）

輕度抑郁（BDI-II: M=15.62; SD=5.53），在五個(gè)亞組中總分第二低，僅四個(gè)BDI-II條目（睡眠模式改變、易激惹、食欲改變、難以集中注意力）評(píng)分≥1；存在躁狂（ASRM: M=12.19; SD=3.12），總分高于界值（6分），在五個(gè)亞組中總分第二高。

3. 中度抑郁組（n=49）

中度抑郁（BDI-II: M=25.91; SD =4.96），在五個(gè)亞組中總分排第三；無躁狂/輕躁狂（ASRM: M=4.92; SD=3.11），在五個(gè)亞組中總分第二低。

4. 嚴(yán)重抑郁組（n=40）

嚴(yán)重抑郁（BDI-II: M=42.20; SD=4.69），在五個(gè)亞組中總分最高，且大部分（僅4個(gè)除外，見第5組）BDI-II條目得分在五個(gè)亞組中最高；躁狂總分在五個(gè)亞組中排第三（ASRM: M=5.68; SD=3.35），但未高于界值（6分）。

5. 混合抑郁-躁狂組（n=21）

嚴(yán)重抑郁（BDI-II: M=36.24; SD=6.46），在五個(gè)亞組中總分第二高，且有4個(gè)BDI-II條目（哭泣、激越、睡眠模式改變、食欲改變）的評(píng)分在五個(gè)亞組中最高；存在躁狂（ASRM: M=14.05; SD=2.58），總分高于界值（6分），在五個(gè)亞組中總分最高。

不同亞組的自殺風(fēng)險(xiǎn)

圖2 五個(gè)亞組BSSI第20、21項(xiàng)的得分 （Au JS, et al. 2020）

嚴(yán)重抑郁組BSSI第20項(xiàng)和21項(xiàng)的平均得分最高，BSSI總分及SBQ-R總分也最高。嚴(yán)重抑郁組BSSI第20項(xiàng)的得分顯著高于癥狀輕微組（z=.636,p=.003）、躁狂組（z=.483, p=.032）及中度抑郁組（z=.449, p=.009），第21項(xiàng)得分顯著高于癥狀輕微組（z=.675, p=.002）、躁狂組（z=.495, p=.033）及中度抑郁組（z=.538, p=.003）

BSSI總分方面，嚴(yán)重抑郁組顯著高于癥狀輕微組（z=11.219, p< .001）、躁狂組（z=7.089, p< .001）及中度抑郁組（z=6.302, p< .001）；與之類似，混合抑郁-躁狂組同樣顯著高于癥狀輕微組（z=10.242, p< .001）、躁狂組（z=6.112, p=.009）及中度抑郁組（z=5.325, p=.014）。此外，中度抑郁組顯著高于癥狀輕微組（z=4.917, p=.014）。

SBQ-R總分方面，嚴(yán)重抑郁組顯著高于癥狀輕微組（z=5.180, p< .001）、躁狂組（z=3.395, p< .001）及中度抑郁組（z=3.264, p< .001）；與之類似，混合抑郁-躁狂組同樣顯著高于癥狀輕微組（z=4.574, p< .001）、躁狂組（z=2.790, p=.006）及中度抑郁組（z=2.659, p=.004）。

圖3 五個(gè)亞組的BSSI及SBQ-R總分 （Au JS, et al. 2020）

總體而言，嚴(yán)重抑郁組BSSI第20項(xiàng)和21項(xiàng)的平均得分最高；嚴(yán)重抑郁組及混合抑郁-躁狂組的BSSI總分及SBQ-R總分均顯著高于癥狀輕微組、躁狂組及中度抑郁組；中度抑郁組的BSSI總分顯著高于癥狀輕微組。

結(jié)論

本項(xiàng)研究有兩個(gè)主要發(fā)現(xiàn)：1. 通過使用LCA，研究者得以基于抑郁及躁狂癥狀將雙相障礙患者分為五個(gè)癥狀亞組；2. 不同亞組自殺觀念及行為的風(fēng)險(xiǎn)存在差異。對(duì)于其中抑郁最嚴(yán)重的兩個(gè)亞組而言，無論是否存在躁狂癥狀，自殺風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于抑郁更輕的亞組。這一發(fā)現(xiàn)與既往研究結(jié)果一致，反映了雙相障礙患者抑郁癥狀與自殺風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)相關(guān)性。此外，當(dāng)前抑郁癥狀更重的患者既往自殺未遂的次數(shù)更多，求死意愿也更強(qiáng)。

簡(jiǎn)言之，嚴(yán)重的抑郁癥狀及混合發(fā)作將雙相障礙患者推向了更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)。本文作者強(qiáng)烈建議，臨床醫(yī)生應(yīng)每周評(píng)估雙相障礙患者的抑郁癥狀。

文獻(xiàn)索引：Au JS, Martinez de Andino A, Mekawi Y, Silverstein MW, Lamis DA. Latent class analysis of bipolar disorder symptoms and suicidal ideation and behaviors [published online ahead of print, 2020 Jun 24]. Bipolar Disord. 2020;10.1111/bdi.12967. doi:10.1111/bdi.12967